上海iga肾病专家排名 gA的治疗办法。

来源:上海肾病健康网   时间:2018-12-16 19:20:25 点击在线咨询

    得了病,如何治疗,是每个患者都想了解的问题,今天我们就来了解一下IgA的治疗办法。
    IgA肾病的发病机制复杂,涉及的因素较多,因此到目前为止,尚无治疗IgA肾病的特效措施。由于IgA肾病的预后主要与高血压、大量蛋白尿、肾功能受损、肾脏病理损伤较重(肾小球硬化、新月体形成、间质纤维化以及肾小动脉硬化等)有关,因此IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及程度区别对待。IgA肾病的治疗原则包括
    一、防治感染
    感染会诱发和加重IgA肾病,因此积极寻找并及时治疗一些潜在的感染灶,如牙周炎、扁桃体炎、鼻窦炎、胆囊炎、妇科炎症和肛周炎症等,对减轻IgA肾病患者的血尿和蛋白尿水平是非常重要的。
    为了减少感染,提高自身的抵抗力才是根本,要在平时多下功夫,可做好以下几点
    (1)平时加强体育锻炼根据自身的耐受程度,每天坚持30分钟中等强度的锻炼并不会加重病情,却能增强体质,提高抵抗力。锻炼后短时间内检测会出现蛋白尿一过性少许增加,但从长远来看,体育锻炼并不会影响尿蛋白总体的水平,反而使体质变强,睡眠质量变好,心肺功能得到锻炼,防治了肥胖以及三高等代谢性疾病,预防了心血管疾病。一般年轻患者的耐力更好,可以选择慢跑、脚踏车、游泳、球类等运动;而老年患者和耐力较差的患者可选择步行、太极拳等温和的运动。
    (2)均衡营养,合理搭配膳食营养不良会增加感染的风险,因此需要均衡营养健康饮食。
    (3)规律作息经常熬夜,精神压力大,睡眠质量差,也会使抵抗力降低;IgA肾病患者要劳逸结合,保证充分的休息时间。
    (4)情绪开朗经常情绪低落生气,久而久之抵抗力也会随之降低。保持开朗的情绪是保持健康的前提。
    二、控制血压
    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,简称“普利类”)和血管紧张素受体Ⅱ的阻断剂(ARB,简称“沙坦类”)这两类降压药除了能降压外,还能够起到降低尿蛋白,保护肾功能的作用,是包括IgA肾病在内的许多类型的肾脏病治疗中非常重要的药物,因此众多国内外的指南均推荐将其作为慢性肾病患者降血压的一线治疗药物。
    无论血压和血糖水平如何,首选ACEI或ARB,对于尿蛋白>1g/24h的患者,力争将尿蛋白降至1g/24h以内,降压靶目标为<130/80mmHg;对于尿蛋白<1g/24h的患者,力争将尿蛋白进一步降至0.5g/24h(甚至0.3g/24h)以内,降压靶目标为<125/75mmHg。如果足量ACEI/ARB治疗后降压效果不好或者肾功能衰竭晚期不适合用ACEI/ARB,可加用长效的钙离子拮抗剂(如络活喜、拜新同)、利尿剂(如双克、速尿)、α受体和β受体的阻断剂(如卡维地洛、阿尔马尔等)。
    在降压治疗中,注意避免血压降得过低导致肾脏灌注不足缺血性损伤。在使用ACEI/ARB类药物的过程中,需要监测血压、尿蛋白、肾功能和血钾水平。如果使用ACEI/ARB类药物后测定的血肌酐水平升高程度在基线血肌酐水平的30%以内,往往认为是药物发挥效果的结果,应该继续服用。如果服药后测定的血肌酐水平升高程度>基线血肌酐水平的30%,出现高钾血症,则认为影响了肾脏灌注,应该减量或停用。
    ACEI和ARB两类药物在降低尿蛋白的效果和降低血压水平方面没有太大区别。有少部分患者服用ACEI类药物后出现不能耐受的咳嗽的副作用,此时可换用ARB类药物。ACEI类药物的单片价格稍低于ARB类。因此具体选用哪一类药物根据自身耐受情况和经济条件选择。ACEI和ARB联合治疗并不比单用ACEI或ARB更有效,反倒增加血肌酐升高和高钾血症的风险,应该避免二者联用。
    三、减少蛋白尿
    如上文所述,ACEI类和ARB类药物是IgA肾病治疗中降蛋白尿非常重要的非免疫治疗手段,是绝大多数IgA肾病患者降蛋白尿治疗的基石。如经过足量的ACEI或ARB治疗6个月以上,蛋白尿水平降低的不明显,此时可结合肾活检的病理结果予以糖皮质激素或免疫抑制的单用或联合治疗。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯(商品名骁悉)、来氟米特(商品名爱若华)、环孢素(商品名新山地明)、FK506(商品名普乐可复)以及中成药雷公藤多甙等。
    1.糖皮质激素使用的适应症国际KDIGO指南推荐(1)经过3-6个月最佳的支持治疗(包括使用足量的ACEI或ARB和控制血压达标)后,24h尿蛋白水平仍然持续≥1g,而且eGFR>50ml/min/1.73m2的患者,可接受6个月的糖皮质激素治疗。(2)临床表现呈肾病综合征而且病理表现为微小病变肾病(MCD)和IgA肾病并存的患者,可以按MCD的治疗原则使用糖皮质激素。(3)病理表现为新月体性IgA肾病或者伴有肾功能快速下降的患者,需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
    2.免疫抑制剂在KDIGO指南中,除非新月体性IgA肾病伴肾功能快速下降,可以使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,其余IgA肾病的情况,尤其是eGFR<30ml/min/1.73m2时,均不建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。对于部分使用糖皮质激素有禁忌症(如消化道溃疡活动期、难以控制的糖尿病、严重的骨质疏松等)或强烈不愿意使用糖皮质激素(如担心Cushing综合征影响外貌等)的患者,如果蛋白尿水平>1g/24h,结合肾活检病理里有明显的炎细胞浸润、细胞增殖等情况,也可试着单用霉酚酸酯、来氟米特、环孢素、FK506以及中成药雷公藤多甙等免疫抑制剂治疗。但关于免疫抑制剂在IgA肾病中的应用还有许多有争议的地方,缺乏大型临床试验的数据,尚无不同免疫抑制剂之间头对头的疗效比较。注意监测药物的不良反应,如白细胞和中性粒细胞计数减少、肝功能损害等。需结合患者的具体情况个性化地选择免疫抑制剂。
    四、其它治疗措施
    1.避免过度劳累作息规律、保证充足的优质睡眠,不要太劳累。
    2.避免乱用药大部分药物经过肾脏代谢,弄不好就会伤肾。即使IgA肾病缓解后,仍需警惕药物性肾损伤,不能乱吃药。不确定所服用药物是否有风险时,最好咨询肾内科医生后再决定。
    3.坚持低盐饮食高盐饮食短期内就可以导致蛋白尿反弹,因此建议营养师建议肾病患者一天摄入的盐不要超过6g,不建议使用食盐替代品,更加不要使用低钠盐。
    4.鱼油鱼油含有ω-3脂肪酸,而ω-3脂肪酸有两种类型二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。值得注意的是鱼油不是鱼肝油,后者含有大量的维生素A。慢性肾病(CKD)患者血中的维生素A水平都是高的,所以不建议CKD患者补充维生素A。
    鱼油被证实有心血管获益,包括降低收缩压、降低甘油三酯、减慢静息心率,改善内皮功能,以及降低冠心病患者的猝死风险。目前也有几个随机对照研究(RCT)评估了鱼油对IgA肾病的疗效。有的研究证实鱼油能降低蛋白尿,延缓肾功能进展,但有的研究未能证实上述获益。因此对于鱼油是否对IgA肾病有效,仍存在争议。然而,考虑到鱼油比较安全,没有明显副作用,可能还对心血管方面有益处,因此如果经济条件许可,目前蛋白尿控制不佳(已经使用ACEI或ARB类药物3-6个月了,尿蛋白仍然1g/24h)的IgA肾病患者,可以试用。
    不同于预防心血管疾病推荐每天补充EPA+DHA 1~1.2g,KDIGO指南推荐肾脏病患者的鱼油剂量是每天3.3g,其中EPA 2~2.2g,DHA 1.4g。一般市面上的鱼油成分一粒鱼油大约含EPA 180mg、DHA 120mg。为了满足3.3g/d的要求,一天总共需要用10~12粒,可以分为每天三次和饭一起吃。如果您的鱼油含量不是这样,那么需要另外计算。
    值得注意的是,鱼油也有一些血液抗凝作用,所以如果同时与华法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝抗血小板的药物同时服用的话,可能更容易出血。此外,鱼油还可能会降低血压。如果本来就在服用降压药物的患者加用了鱼油,一定要记得监测血压,避免降的过低。
    5.扁桃体切除术日本专家认为,扁桃体切除可以改善IgA肾病患者的血尿和蛋白尿水平,延缓肾功能不全。因此在日本,扁桃体切除术在IgA肾病患者中开展的比较普遍。但是国际通用的KDIGO指南并不推荐IgA肾病患者切除扁桃体。缺乏共识的原因在于目前对扁桃体切除术在IgA肾病中的获益没有前瞻性RCT加以证实。
    扁桃体在人体的固有免疫(抵抗感染性病原体和抑制肿瘤细胞)中发挥重要的作用,是人体的第一道免疫防线。但若免疫反应过度,则会触发局部及全身炎症反应。所以说扁桃体作为一种免疫器官,对人体的影响是把双刃剑。此外,扁桃体会随着年龄增长而逐渐萎缩,其功能也会随之下降,故一些有扁桃体肿大的儿童或青少年患者,不妨再等一等,观察其是否萎缩,是否还会反复引起炎症反应,之后再决定是否摘除扁桃体。
    因此,临床上需要仔细评估细菌性扁桃体炎与IgA肾病发作和病情变化之间的关系。对于一般人群来说,只要扁桃体发炎不频繁(此时扁桃体对人体的保护作用更占优势),不建议轻易摘除它。对于那些扁桃体炎症与肉眼血尿发作关系密切的患者(每年发作2-3次以上),尤其年龄>25岁以上伴明显扁桃体肿大者,可以考虑切除。其它类型的IgA肾病患者则要酌情而定。
    五、重视随访
    IgA肾病是一种有进展的慢性病,肾功能会缓慢的发生变化,自我保健与环境都会影响病情的发展。需要长期坚持
    ,不能因为暂时的好转就停止治疗,疗程得根据尿蛋白及肾脏病理严重而决定,定期到医院检查,“血压、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、肝功能、血脂、空腹血糖等。刚开始6个月,每月复诊一次,1到3个月随访随访一次。

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